12. Dezember 2018 10:20 Uhr

Geriatrisches Assessment für Urologen

Über geriatrische Patienten professioneller kommunizieren. Darüber berichtete Prof. Dr. Andreas Wiedemann...

 

Lassen Sie uns gleich in die tägliche Arbeit gehen: Stellen Sie sich vor, Sie besprechen folgenden Patienten in einer Tumorkonferenz:

Was wissen wir dann über den Tumor?
Nahezu alles.

Und über den Patienten?
Nahezu nichts, außer dass wir es mit einem niereninsuffizienten Hochbetagten zu tun haben.

Und über seine individuellen Risiken?
Nichts!

Können wir damit verlässlich über das Procedere entscheiden?
Die urologische Geriatrie sagt: Nein, und wir können ihr nicht recht widersprechen. Denn wir wissen über den Patienten und seine nicht-onkologischen Risiken zu wenig.

Die geriatrischen Hauptrisiken sind gut definiert und werden als die „geriatric giants“ oder als die „geriatrischen Is“ bezeichnet. Es sind:

  • I mmobility               Immobilität
  • I ncontinence           Inkontiznenz
  • I rritability                 Verwirrtheit, Demenz
  • I nstability                Sturzneigung, Gangunsicherheit
  • I atrogene                Schädigung

Es erstaunt nicht, dass diese Risiken miteinander in Verbindung stehen und sich gegenseitig verstärken, dass beispielsweise Immobilität und Inkontinenz die Gangunsicherheit und die Sturzneigung erhöhen.

Wann ist ein Mensch „geriatrisch“?
Nach der Definition mit 70 Jahren, wenn eine geriatrietypische Multimorbidität vorliegt, und generell ab 80 Jahren. Ab diesen Grenzen besteht eine erhöhte Vulnerabilität des Patienten, die Gefahr einer Chronifizierung und letztlich des Verlusts der Autonomie.
Deshalb müssen wir auf ihn besonders gut aufpassen ….

… und vor allem seine Risiken erkennen, durch

  • das Screening, das bestimmte Merkmale systematisch erfasst und geriatrischen Handlungsbedarf aufzeigt,
  • das Assessment, das untersucher-unabhängig medizinische, psychische und soziale Eigenschaften eines Patienten strukturiert erfasst als Basis- und vertiefendes Assessment, entsprechend der Einteilung der Arbeitsgemeinschaft Geriatrisches Assessment (AGAST) der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie.

Das ISAR-Screening (Identification of Seniors at Risc), das in Deutschland am gebräuchlichsten und in Nordrhein-Westfalen bei jeder Krankenhausaufnahme eines über 75jährigen vorgeschrieben ist, stellt lediglich 6 Fragen nach Hilfebedürftigkeit, Krankenhausaufenthalte, Seh- und Hörvermögen und Medikation, die mit ja oder nein zu beantworten sind, woraus sich ein Punktwert ergibt, der über geriatrischen Handlungsbedarf informiert. Dieser Test nimmt nur wenige Minuten in Anspruch und ist delegierbar.

Vergleichbar ist die SPICE-Scale mit der Befragung von 5 Domären.

Bei Auffälligkeiten im Screening schließen sich Basisassessments an. Der Barthel-Index beurteilt 10 Domänen aus dem täglichen Leben des Patienten, das Geriatrische Assessment nach Lachs fragt in 15 Punkten anamnestische Angaben ab und unterzieht den Patienten einfachen Tests, die kein Instrument nötig machen.   Oder es werden einzelner körperliche oder psychische Funktionen skaliert untersucht. Beispielsweise lassen sich Mobilität und Sturzneigung quantitativ erfassen mit dem „Timed-up-and-go-Test“ (Dauer von Aufstehen, Gehen und Setzen), die Kraft und die Selbständigkeit mit dem Handkraft-Test (manometrische Druckmessung), die Kognition mit bewertetem Uhrenzeichentest (Uhrzeit einzeichnen), Geldzähltest oder quantifizierbarem Mini-mental Status (30 Fragen).

Bei weitergehender Fragestellung gibt es darüber hinaus die Möglichkeiten der vertieften Assessments: logopädische Assessments, Bradenskala (Decubitus) und Ernährungsassessments.

Im Zusammenhang mit der Einnahme mehrerer Medikamente spielt gerade auch in der Urologie die „Anticholinerge Last“ eine besondere Rolle, die eng mit kognitiven Störungen verbunden ist und zu der nicht nur Anticholinergika beitragen. Sie lässt sich komfortabel mit der App „Anticholinergic cognitive burden scale“ quantifizieren (http://www.agingbraincare.org/uploades/products/ACB), bei der ab einem Score von 3 mit steigender kognitiver Beeinträchtigung und Mortalität zu rechnen ist.

All diesen Tests ist gemeinsam, dass ihr Ergebnis skaliert erfassbar und weitgehend unabhängig von der subjektiven Einschätzung durch den Untersucher ist.

Natürlich arbeiten wir in der Urologie schon mit Scores wie dem Karnofsky-Index, dem Charlson-Index, dem IPSS und der Clavien-Skala, nur behelfen wir uns – wenn es um die Beschreibung weiterer somatischer, psychischer und sozialer Funktionen des Patienten geht - immer noch mit nebulösen und subjektiven Angaben wie z.B. dem Allgemeinzustand. Dabei können wir mittlerweile auch diese Funktionskreise objektivieren und skaliert kommunizieren. Darüber hinaus ist mithilfe dieser Tests auch eine quantitative Verlaufsbeurteilung möglich.

Das Spektrum der Vorteile dieser Tests ist groß und es reicht von Zusatzinformationen bei der Indikation zu Eingriffen, deren Ergebnis von der Kognition des Patienten und seiner Feinmotorik abhängt, wie beispielsweise bei einer Neoblase,  bis zur Unterstützung bei der medikamentösen Therapie, wenn es darum geht, Nebenwirkungen zu vermeiden, wie bei der anticholinergen Therapie.

Hätten wir bei unserem Patienten geriatrische Assessments durchgeführt, könnte die Folie, die wir bei der Tumorkonferenz zeigen, so aussehen:

Jetzt kennen wir den Patienten besser, oder?

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